|
Ordin nr. 1240/2008-aprobarea modelului
cererii de inregistrare in registrul comertului a PFA
si al declaratiilor-tip pe propria raspundere privind
autorizarea functionarii Ordinul Ministerului Justitiei nr. 1240/2008 pentru aprobarea modelului cererii de inregistrare in registrul comertului a persoanelor fizice autorizate, intreprinderilor individuale si familiale si al declaratiilor pe propria raspundere privind autorizarea functionarii, a fost publicat in Monitorul Oficial, Partea I, nr. 360 din 9 mai 2008.
Avand in vedere dispozitiile art. 43 alin. (1) din Legea nr. 359/2004 privind simplificarea formalitatilor la inregistrarea in registrul comertului a persoanelor fizice, asociatiilor familiale si persoanelor juridice, inregistrarea fiscala a acestora, precum si la autorizarea functionarii persoanelor juridice, cu modificarile si completarile ulterioare, in conformitate cu dispozitiile art. 6 alin. (4) din Hotararea Guvernului nr. 83/2005 privind organizarea si functionarea Ministerului Justitiei, cu modificarile si completarile ulterioare, ministrul justitiei emite urmatorul ordin:
Art. 1. - Se aproba modelul si continutul cererii de inregistrare in registrul comertului a persoanelor fizice autorizate, intreprinderilor individuale si intreprinderilor familiale, prevazute in anexa A.
Art. 2. - Se aproba modelul formularului "Declaratie pe propria raspundere data in temeiul prevederilor art. 15 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 359/2004, cu modificarile si completarile ulterioare", prevazut in anexa B.
Art. 3. - Se aproba modelul formularului "Declaratie pe propria raspundere data in temeiul prevederilor art. 15 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 359/2004, cu modificarile si completarile ulterioare", prevazut in anexa C.
Art. 4. - Se aproba modelul formularului "Declaratie pe propria raspundere data in temeiul prevederilor art. 15 alin. (2) din Legea nr. 359/2004, cu modificarile si completarile ulterioare, privind modificarea declaratiei nr. ...... din ....., depusa la ORC de pe langa Tribunalul ..................", prevazut in anexa D.
Art. 5 - Anexele A-D*) fac parte integranta din prezentul ordin.
Art. 6. - Pentru inregistrarea fiscala a persoanelor fizice autorizate, intreprinderilor individuale si intreprinderilor familiale se utilizeaza anexa A1, aprobata prin Ordinul ministrului justitiei nr. 2.722/C/2007 pentru aprobarea modelului cererii de inregistrare in registrul comertului si al declaratiilor pe propria raspundere privind autorizarea functionarii, publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr. 776 din 15 noiembrie 2007.
Art. 7. - Anexele B-D, aprobate prin prezentul ordin, inlocuiesc anexele B-D din Ordinul ministrului justitiei nr. 2.722/C/2007.
Art. 8. - Oficiul National al Registrului Comertului si oficiile registrului comertului de pe langa tribunale vor duce la indeplinire prevederile prezentului ordin.
Art. 9. - Prezentul ordin se publica in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I.
p. Ministrul justitiei,
Katalin-Barbara Kibedi,
secretar de stat
Bucuresti, 29 aprilie 2008.
Nr. 1.240/C. ANEXE
ANEXA A
+------------------------+-----------------------------------------------------------------------+-------------------------------+
|I. |II. CERERE |III. |
| MINISTERUL JUSTITIEI | | |
| -------------------- | [] inregistrare in registrul comertului [] autorizare a functionarii | Nr.: ........................ |
| OFICIUL REGISTRULUI | [] inregistrare fiscala [] radiere | |
| COMERTULUI DE PE LANGA | --------------------------------------------------------------------- | Data: ....................... |
| TRIBUNALUL | [] PFA [] intreprindere individuala [] intreprindere familiala | |
| ...................... | | |
+------------------------+-----------------------------------------------------------------------+-------------------------------+
|IV. DOAMNA/DOMNULE DIRECTOR, |
|1. Subsemnata(ul) ..............................................................................................................|
| (nume, prenume) |
|in calitate de(1) ................................ identificat cu ..... seria ...... nr. ........... CIF(2) ....................|
|data si locul nasterii: |_|_|_|_|_|_|_|_| localitate ................................ judet/tara ...............................|
| zi luna an |
|2. Cu domiciliul in: localitatea ................................................ str. .........................................|
|nr. ....... bloc ...... scara ..... etaj ..... ap. ...... judet/sector ................................. cod postal ............|
|tara ..................................... telefon .................................. fax ......................................|
|cetatenia: ....................................................... starea civila: ..............................................|
|3. Resedinta in Romania (daca este cazul): localitatea .................................... str. ...............................|
|nr. ....... bloc ...... scara ..... etaj ..... ap. ...... judet/sector ................................. cod postal ............|
|telefon ..................................................... fax ..............................................................|
|4. Prin ................................................................................. CIF(2) ...............................|
| (nume, prenume) |
|in calitate de .................................................... conform ....................................................|
|5. Pentru firma: ...............................................................................................................|
|avand numar de ordine in registrul comertului(3) ............................. cod unic de inregistrare(3) .....................|
|6. Cu sediul profesional in: localitatea ................................. str. ................................. nr. .........|
|bloc ......... scara ...... etaj ...... ap. ....... judet/sector ................................... cod postal ................|
|telefon ..................................................... fax ..............................................................|
|e-mail ........................................................ web site .......................................................|
|7. In temeiul OUG nr. 44/2008 privind desfasurarea activitatilor economice de catre persoanele fizice autorizate, |
|intreprinderile individuale si intreprinderile familiale, a Legii nr. 359/2004 privind simplificarea formalitatilor la |
|inregistrarea in registrul comertului a persoanelor fizice, asociatiilor familiale si persoanelor juridice, inregistrarea |
|fiscala a acestora precum si la autorizarea functionarii persoanelor juridice, cu modificarile si completarile ulterioare |
|si a Legii nr. 26/1990 privind registrul comertului, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, va solicit: |
| 7.1. [] inregistrarea in registrul comertului |
| 7.2. [] autorizarea functionarii prin inregistrarea declaratiei(lor) - tip: [] model [] model 2 [] model 3|
| 7.3. [] inmatricularea ca urmare a schimbarii sediului profesional in judetul ...............................................|
| 7.4. [] inregistrarea fiscala conform datelor marcate cu "X" in Anexa nr. 1 |
| 7.5. [] obtinerea informatiilor din cazierul fiscal pentru urmatoarele persoane: ............................................|
| .....................................................................................................................|
| .....................................................................................................................|
| 7.6. [] inregistrarea mentiunilor referitoare la: |
| [] denumire [] sediu profesional in acelasi judet [] obiect de activitate [] acord de constituire |
| [] patrimoniu de afectatiune [] reprezentant/[] membru intreprindere familiala [] puncte de lucru |
| [] schimbare de regim juridic din ........................................ in ..........................................|
| [] schimbarea sediului profesional in judetul ................................................. [] radiere urmare a |
| schimbarii sediului profesional in alt judet |
| [] radierea din registrul comertului - motiv radiere: [] deces [] la cerere [] art. 25 din Legea nr. 26/1990|
| [] altele ..............................................................................................................|
| 7.7. [] copie de pe cererea de inregistrare, anexa(ele) nr. ............. si declaratia(ile) - tip model ....................|
|8. [] Solicit solutionarea cererii si in lipsa mea. |
| In sustinerea cererii, depun actele doveditoare mentionate in opisul de documente. |
|9. [] Solicit comunicarea documentelor care atesta efectuarea inregistrarii in registrul comertului prin: |
| [] posta [] e-mail [] biroul eliberari, la sediul O.R.C. de pe langa Tribunalul ........................................|
| [] biroul de asistenta si reprezentare al Primariei ......................................................................|
| |
| Data: .................................... Semnatura .................................. |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Nota: (1) Se completeaza, dupa caz, persoana fizica/persoana fizica autorizata/intreprinzator titular al intreprinderii
individuale/reprezentant al intreprinderii familiale/membru al intreprinderii familiale;
(2) Se completeaza, dupa caz, codul numeric personal/numarul de identificare fiscala;
(3) Se completeaza numai in situatia in care PFA/intreprinderea individuala/intreprinderea familiala este inregistrata.
cod: 11-10-180 Pag. 1
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|V. Obiectul de activitate: [] inmatriculare [] modificare |
|1. Activitatea principala: clasa CAEN |_|_|_|_| ................................................................................|
| .............................................................................................................................|
|2. Activitati secundare (clasa CAEN si denumirea): |
| |_|_|_|_| ...................................................................................................................|
| |_|_|_|_| ...................................................................................................................|
| |_|_|_|_| ...................................................................................................................|
| |_|_|_|_| ...................................................................................................................|
| |_|_|_|_| ...................................................................................................................|
| |_|_|_|_| ...................................................................................................................|
| |_|_|_|_| ...................................................................................................................|
| |_|_|_|_| ...................................................................................................................|
| |_|_|_|_| ...................................................................................................................|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|VI. Puncte de lucru: [] infiintare: ............................................................................................|
|................................................................................................................................|
|................................................................................................................................|
|................................................................................................................................|
|................................................................................................................................|
| [] radiere ................................................................................................|
|................................................................................................................................|
| (localitate, judet/sector, strada, numar, bloc, scara, etaj, apartament) |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|VII. Alte modificari ale datelor inregistrate in registrul comertului: .........................................................|
|................................................................................................................................|
|................................................................................................................................|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|VIII. OPIS DE DOCUMENTE DEPUSE PENTRU INREGISTRARE/AUTORIZARE FUNCTIONARE |
+----+-----------------------------------------------------------------------+----------------------------------------+----------+
|Nr. | Denumirea actului | Nr. si data actului/Emitent | Nr. file |
|crt.| | | |
+----+-----------------------------------------------------------------------+----------------------------------------+----------+
| 1. |Dovada privind disponibilitate si rezervare a firmei | | |
+----+-----------------------------------------------------------------------+----------------------------------------+----------+
| 2. |Fotocopie carte de identitate/pasaport titular | | |
+----+-----------------------------------------------------------------------+----------------------------------------+----------+
| 3. |Fotocopie(i) carte de identitate/pasaport membru (membrii) | | |
+----+-----------------------------------------------------------------------+----------------------------------------+----------+
| 4. |Dovada sediu profesional | | |
+----+-----------------------------------------------------------------------+----------------------------------------+----------+
| 5. |Fotocopie(i) documente care atesta pregatire profesionala | | |
+----+-----------------------------------------------------------------------+----------------------------------------+----------+
| 6. |Fotocopie(i) documente care atesta experienta profesionala | | |
+----+-----------------------------------------------------------------------+----------------------------------------+----------+
| 7. |Acord de constituire | | |
+----+-----------------------------------------------------------------------+----------------------------------------+----------+
| 8. |Imputernicire | | |
+----+-----------------------------------------------------------------------+----------------------------------------+----------+
| 9. |Dovada taxa registru | | |
+----+-----------------------------------------------------------------------+----------------------------------------+----------+
|10. |Anexa nr. 1 - referitor la inregistrarea fiscala | | |
+----+-----------------------------------------------------------------------+----------------------------------------+----------+
|11. |Declaratie-tip pe propria raspundere privind autorizarea | | |
| |functionarii - model ................................... | | |
+----+-----------------------------------------------------------------------+----------------------------------------+----------+
|12. |Cerere de reprezentare | | |
+----+-----------------------------------------------------------------------+----------------------------------------+----------+
|Si, dupa caz, in functie de inregistrarile solicitate, se mentioneaza documentele doveditoare cerute de prevederile legale |
|in vigoare. |
+----+-----------------------------------------------------------------------+----------------------------------------+----------+
|13. | | | |
+----+-----------------------------------------------------------------------+----------------------------------------+----------+
|14. | | | |
+----+-----------------------------------------------------------------------+----------------------------------------+----------+
|15. | | | |
+----+-----------------------------------------------------------------------+----------------------------------------+----------+
|16. | | | |
+----+-----------------------------------------------------------------------+----------------------------------------+----------+
| Total file:| |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+----------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|IX. Anexa nr. ....... si declaratia(ile)-tip model ................................... fac parte integranta din prezenta cerere.|
| Intocmita intr-un exemplar, pe propriu raspundere, cunoscand ca declaratiile inexacte sunt pedepsite conform legii. |
| |
| Data: .................................... Semnatura .................................. |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Pag. 2
ANEXA B +----------------------------------+--------------------------------------------------------------+------------------------------+
|I. |II. MODEL 1|III. |
| | |OFICIUL REGISTRULUI COMERTULUI|
| Spre inaintare catre(1): | DECLARATIE | DE PE LANGA TRIBUNALUL |
| ................................ | pe propria raspundere data in temeiul prevederilor | ...................... |
| ................................ | art. 15 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 359/2004, +------------------------------+
| ................................ | cu modificarile si completarile ulterioare |IV. |
| | |Nr. intrare ................ |
| | |Data ....................... |
+----------------------------------+--------------------------------------------------------------+------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|V. |
|1. Subsemnat(ul/a) ................................................. domiciliat in .............................................|
|str. ................................................... nr. ............. bloc ........ scara ..... etaj ...... ap. ...........|
|judet/sector ........................................... telefon ................................... act identitate ............|
|seria ...... nr. .................. CNP/NIF .................................................... eliberat de ...................|
| (cod numeric personal/numar de identificare fiscala) |
|la data .................................... in calitate de (2) ................................................................|
|2. pentru firma ................................................................................................................|
|avand numar de ordine in registrul comertului(3) ............................ cod unic de inregistrare(3) ......................|
|3. cu sediul social/profesional in: localitatea ........................................ str. ..................................|
|nr. ........... bloc ......... scara ....... etaj ...... ap. ...... judet/sector ...............................................|
|cod postal ............................. casuta postala .................... telefon ...........................................|
|fax ............................... e-mail ..................................... web site ......................................|
| |
| 4. DECLAR PE PROPRIA RASPUNDERE: |
| |
|4.1. ca, la data prezentei, in spatiul destinat sediului social/profesional/sucursalei din .....................................|
|................................................................................................................................|
|4.2. si/sau secundar/punctului de lucru din ...................................................................................|
|................................................................................................................................|
|si in afara acestora, nu se desfasoara niciuna din activitatile ce constituie obiectul de activitate declarat la inmatriculare |
|sau ca urmare a actualizarilor ulterioare, si ma oblig ca, inainte de inceperea activitatii, sa depun declaratia pe propria |
|raspundere privitoare la legalitatea desfasurarii activitatilor declarate conform prevederilor Legii nr. 159/2004, cu |
|modificarile si completarile ulterioare si, pentru activitatile cu impact semnificativ asupra mediului, sa solicit autorizarea |
|la sediul autoritatii publice teritoriale pentru protectia mediului. |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|VI. Intocmita intr-un exemplar, pe propria raspundere, cunoscand ca declaratiile inexacte sunt pedepsite conform legii. |
| |
| Data: .................................... Semnatura .................................. |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Nota: (1) Se completeaza, dupa caz, cu: Directia de Sanatate Publica/Agentia de Sanatate Publica in Transporturi ..............,
Directia Sanitara Veterinara si pentru Siguranta Alimentelor/Agentia de Sanatate Publica in Transporturi ...............
Autoritatea Publica Teritoriala pentru Protectia Mediului ..........., Inspectoratul Teritorial de Munca al ............
(2) Se completeaza cu calitatea pe care solicitantul o detine (asociat, fondator, persoana fizica autorizata, intreprinzator
persoana fizica titular al intreprinderii individuale, reprezentant intreprindere familiala, administrator,
reprezentant);
(3) Se completeaza numai in cazul in care firma este inregistrata.
cod: 11-10-141
ANEXA C +----------------------------------+--------------------------------------------------------------+------------------------------+
|I. |II. MODEL 2|III. |
| | |OFICIUL REGISTRULUI COMERTULUI|
| Spre inaintare catre(1): | DECLARATIE | DE PE LANGA TRIBUNALUL |
| ................................ | pe propria raspundere data in temeiul prevederilor | ............................ |
| ................................ | art. 15 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 359/2004, +------------------------------+
| ................................ | cu modificarile si completarile ulterioare |IV. |
| | |Nr. intrare ................ |
| | |Data ....................... |
+----------------------------------+--------------------------------------------------------------+------------------------------+
|V. |
|1. Subsemnat(ul/a) ................................................. domiciliat in .............................................|
|str. ................................................... nr. ............. bloc ........ scara ..... etaj ...... ap. ...........|
|judet/sector ........................................... telefon ................................... act identitate ............|
|seria ...... nr. .................. CNP/NIF .................................................... eliberat de ...................|
| (cod numeric personal/numar de identificare fiscala) |
|la data .................................... in calitate de (2) ................................................................|
|2. pentru firma ................................................................................................................|
|avand numar de ordine in registrul comertului(3) ............................ cod unic de inregistrare(3) ......................|
|3. cu sediul social/profesional in: localitatea ........................................ str. ..................................|
|nr. ........... bloc ......... scara ....... etaj ...... ap. ...... judet/sector ...............................................|
|cod postal ............................. casuta postala .................... telefon ...........................................|
|fax ............................... e-mail ..................................... web site ......................................|
|4. DECLAR PE PROPRIA RASPUNDERE: |
| 4.1. [] cunosc si respect prevederile legislatiei si ale reglementarilor generale si specifice din domeniul(4): |
| [] sanitar [] sanitar-veterinar si pentru siguranta alimentelor |
| [] protectiei mediului(5) [] protectiei muncii |
| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | 4.2. [] ma oblig ca pentru activitatile cu impact semnificativ asupra mediului sa solicit autorizarea la sediul autoritatii| |
| | publice teritoriale pentru protectia mediului. | |
| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| 4.3. [] sunt indeplinite conditiile de functionare prevazute de legislatia specifica in domeniul sanitar, sanitar-veterinar, |
| protectiei mediului, protectiei muncii, care se desfasoara la: |
| 4.3.1. [] SEDIU SOCIAL/PROFESIONAL Nr. salariati(6): ................. |
| +-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | Clasa | Denumire activitate(6) | |
| | CAEN | | |
| +-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| +-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| +-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| +-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| +-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Data: .................................... Semnatura ..................................
Nota: (1) Se completeaza, dupa caz, cu: Directia de Sanatate Publica/Agentia de Sanatate Publica in Transporturi ..............,
Directia Sanitara Veterinara si pentru Siguranta Alimentelor/Agentia de Sanatate Publica in Transporturi ...............
Autoritatea Publica Teritoriala pentru Protectia Mediului ..........., Inspectoratul Teritorial de Munca al ............
(2) Se completeaza cu calitatea pe care solicitantul o detine (asociat, fondator, persoana fizica autorizata, intreprinzator
persoana fizica titular al intreprinderii individuale, reprezentant intreprindere familiala, administrator,
reprezentant);
(3) Se completeaza numai in cazul in care firma este inregistrata.
(4) Se marcheaza dupa caz casuta(le) corespunzatoare domeniului de autorizare;
(5) In cazul activitatilor cu impact semnificativ asupra mediului se marcheaza casuta din caseta 4.2;
(6) Se completeaza numarul mediu estimativ de angajati si, dupa caz, capacitatea estimata de productie sau desfacere a
produselor pentru sediul social/profesional si pentru fiecare sediu secundar (punct de lucru) in care se desfasoara
activitatile specificate conform codului CAEN;
cod: 11-10-167 Pag. 1
DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE Model 3 Nr. intrare: .................. data: .........................
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|4.3.2. [] SEDII SECUNDARE (puncte de lucru) Nr. salariati(5): ....................|
|+----+---------------------------------------------------------+-------------+-------------------------------------------------+|
||Nr. | Adresa | Clasa | Denumire activitate(6) ||
||crt.| | CAEN(6) | ||
|+----+---------------------------------------------------------+-------------+-------------------------------------------------+|
|+----+---------------------------------------------------------+-------------+-------------------------------------------------+|
|+----+---------------------------------------------------------+-------------+-------------------------------------------------+|
|+----+---------------------------------------------------------+-------------+-------------------------------------------------+|
|+----+---------------------------------------------------------+-------------+-------------------------------------------------+|
|+----+---------------------------------------------------------+-------------+-------------------------------------------------+|
|+----+---------------------------------------------------------+-------------+-------------------------------------------------+|
|+----+---------------------------------------------------------+-------------+-------------------------------------------------+|
|4.3.3. [] Activitati proprii de birou pentru firma Nr. salariati(5): ....................|
| Adresa: ..............................................................................................................|
| ..............................................................................................................|
|4.3.4. [] Activitati desfasurate in afara sediului social/profesional Nr. salariati(6): ....................|
| si a sediilor secundare (punctelor de lucru)(7) |
|+-------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+|
|| Clasa | Denumire activitate(6) ||
|| CAEN(6) | ||
|+-------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+|
|+-------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+|
|+-------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+|
|+-------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+|
|+-------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+|
|+-------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+|
|+-------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+|
|+-------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|VI. Intocmita intr-un exemplar, pe propria raspundere, cunoscand ca declaratiile inexacte sunt pedepsite conform legii. |
| |
| Data: .................................... Semnatura .................................. |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Nota: (7) In aceasta categorie se includ si activitatile itinerante.
Pag. 2
ANEXA D +----------------------------------+--------------------------------------------------------------+------------------------------+
|I. |II. MODEL 3|III. |
| | |OFICIUL REGISTRULUI COMERTULUI|
| Spre inaintare catre(1): | DECLARATIE | DE PE LANGA TRIBUNALUL |
| ................................ | pe propria raspundere data in temeiul prevederilor art. 15 | ............................ |
| ................................ | alin. (2) din Legea nr. 359/2004, cu modificarile si +------------------------------+
| ................................ | completarile ulterioare privind modificarea declaratiei |IV. |
| | nr. ............ din ......................... |Nr. intrare ................ |
| |depusa la ORC de pe langa Tribunalul .........................|Data ....................... |
+----------------------------------+--------------------------------------------------------------+------------------------------+
|V. |
|1. Subsemnat(ul/a) ................................................. domiciliat in .............................................|
|str. ................................................... nr. ............. bloc ........ scara ..... etaj ...... ap. ...........|
|judet/sector ........................................... telefon ................................... act identitate ............|
|seria ...... nr. .................. CNP/NIF .................................................... eliberat de ...................|
| (cod numeric personal/numar de identificare fiscala) |
|la data .................................... in calitate de (2) ................................................................|
|2. pentru firma ................................................................................................................|
|avand numar de ordine in registrul comertului ............................... cod unic de inregistrare .........................|
|3. cu sediul social/profesional in: localitatea ........................................ str. ..................................|
|nr. ........... bloc ......... scara ....... etaj ...... ap. ...... judet/sector ...............................................|
|cod postal ............................. casuta postala .................... telefon ...........................................|
|fax ............................... e-mail ..................................... web site ......................................|
|4. DECLAR PE PROPRIA RASPUNDERE: |
| 4.1. [] cunosc si respect prevederile legislatiei si ale reglementarilor generale si specifice din domeniul(3): |
| [] sanitar [] sanitar-veterinar si pentru siguranta alimentelor |
| [] protectiei mediului(4) [] protectiei muncii |
| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | 4.2. [] ma oblig ca pentru activitatile cu impact semnificativ asupra mediului sa solicit autorizarea la sediul autoritatii| |
| | publice teritoriale pentru protectia mediului. | |
| +----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| 4.3. [] sunt indeplinite conditiile de functionare prevazute de legislatia specifica in domeniul sanitar, sanitar-veterinar, |
| protectiei mediului, protectiei muncii, care se desfasoara la: |
| 4.3.1. [] SEDIU SOCIAL/PROFESIONAL Nr. salariati(5): ................. |
| +-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| | Clasa | Denumire activitate(6) | |
| | CAEN(6) | | |
| +-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| +-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| +-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| +-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
| +-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Data: .................................... Semnatura ..................................
Nota: (1) Se completeaza, dupa caz, cu: Directia de Sanatate Publica/Agentia de Sanatate Publica in Transporturi ..............,
Directia Sanitara Veterinara si pentru Siguranta Alimentelor/Agentia de Sanatate Publica in Transporturi ...............
Autoritatea Publica Teritoriala pentru Protectia Mediului ..........., Inspectoratul Teritorial de Munca al ............
(2) Se completeaza cu calitatea pe care solicitantul o detine (asociat, fondator, persoana fizica autorizata, intreprinzator
persoana fizica titular al intreprinderii individuale, reprezentant intreprindere familiala, administrator,
reprezentant);
(3) Se marcheaza dupa caz casuta(le) corespunzatoare domeniului de autorizare;
(4) In cazul activitatilor cu impact semnificativ asupra mediului se marcheaza casuta din caseta 4.2;
(5) Se completeaza numarul mediu estimativ de angajati si, dupa caz, capacitatea estimata de productie sau desfacere a
produselor pentru sediul social/profesional si pentru fiecare sediu secundar (punct de lucru) in care se desfasoara
activitatile specificate conform codului CAEN;
(6) Se completeaza, dupa caz, cu toate activitatile care se desfasoara la sediu/in afara sediului, inclusiv activitatile
care au facut obiectul unei declaratii anterioare; in situatia in care la sediu/in afara sediului comerciantul nu mai
desfasoara activitati, se va completa "Declar pe propria raspundere ca la sediul ..................................../in
afara sediului social si a sediilor secundare (punctelor de lucru) nu se desfasoara niciuna din activitatile ce
constituie obiectul de activitate al firmei".
cod: 11-10-168 Pag. 1
DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE Model 3 Nr. intrare: .................. data: .........................
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|4.3.2. [] SEDII SECUNDARE (puncte de lucru) Nr. salariati(5): ....................|
|+----+---------------------------------------------------------+-------------+-------------------------------------------------+|
||Nr. | Adresa | Clasa | Denumire activitate(6) ||
||crt.| | CAEN(6) | ||
|+----+---------------------------------------------------------+-------------+-------------------------------------------------+|
|+----+---------------------------------------------------------+-------------+-------------------------------------------------+|
|+----+---------------------------------------------------------+-------------+-------------------------------------------------+|
|+----+---------------------------------------------------------+-------------+-------------------------------------------------+|
|+----+---------------------------------------------------------+-------------+-------------------------------------------------+|
|+----+---------------------------------------------------------+-------------+-------------------------------------------------+|
|+----+---------------------------------------------------------+-------------+-------------------------------------------------+|
|+----+---------------------------------------------------------+-------------+-------------------------------------------------+|
|4.3.3. [] Activitati proprii de birou pentru firma Nr. salariati(5): ....................|
| Adresa: ..............................................................................................................|
| ..............................................................................................................|
|4.3.4. [] Activitati desfasurate in afara sediului social/profesional Nr. salariati(6): ....................|
| si a sediilor secundare (punctelor de lucru)(7) |
|+-------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+|
|| Clasa | Denumire activitate(6) ||
|| CAEN(6) | ||
|+-------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+|
|+-------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+|
|+-------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+|
|+-------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+|
|+-------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+|
|+-------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+|
|+-------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+|
|+-------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+|
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|VI. Intocmita intr-un exemplar, pe propria raspundere, cunoscand ca declaratiile inexacte sunt pedepsite conform legii. |
| |
| Data: .................................... Semnatura .................................. |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
Nota: (7) In aceasta categorie se includ si activitatile itinerante.
Pag. 2
|
Legislatie 
